LA EDAD A PARTIR DE LA CUAL LAS ADOLESCENTES PODRIAN EMPLEAR ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SIN RIESGOS PARA SU ESTRUCTURA OSEA |
Jorge T. Charalambopoulos*, Edgardo D. Rolla** *Programa de Salud Reproductiva y Procreación Responsable Hospital M. I. Ramón Sardá **Programa de Trabajo en Salud Reproductiva Fundación Edgardo Nicholson
(En Prensa, finalizado el 24/02/2003)
Introducción Sería lógico suponer que, luego de la menarca, la mujer ha alcanzado su pleno desarrollo sexual y por ello estar en condicones ideales de embarazar o emplear, por ejemplo, métodos anticonceptivos hormonales. Sin embargo, todos sabemos que ello no es así debido a que a lo largo de más de diez años, la mujer continúa un dilatado proceso de desarrollo biológico, psicológico y social. Desde el punto de vista biológico, sólo al final de la adolescencia habrá completado su desarrollo mamario, regulado sus ciclos menstruales, alcanzado la talla genéticamente predeterminada, y construído su masa ósea, de no mediar trastornos de la alimentación o no tener acceso a los alimentos u otros trastornos ambientales. En nuestra sociedad occidental, desde lo psicosocial, recién hacia los 18 años de edad debería haber completado su educación escolar obligatoria, generado una personalidad firme y estable, tener una orientación de base acerca de lo que pretende hacer en su vida, estar en condicones de formar una pareja conveniente, y embarazar dentro de un marco ideal para el transcurso de la gestación y la bienvenida de su hijo al nacer. El embarazo adolescente - nos referimos al no deseado, al intempestivo -constituye un serio problema de salud pública en la mayoría de los países del mundo, indepedientemente de su grado de desarrollo. En nuestros turbulentos tiempos, la adolescencia transcurre en ámbitos de creciente urbanización (80% en la Argentina), crisis moral y económica, políticas y legislaciones inadecuadas, desestructuración de la familia nuclear, desempleo, subempleo, explotación laboral, pobreza y hambre, violencia, medios masivos de comunicación comercializados hasta lìmites jamás imaginados y totalmente desprovistos de fines educativos o supervisión responsable, promoción de estilos de vida alejados de lo conveniente para la vida en sociedad, elogio del delito (en todas sus formas), y desincronizacón entre la presentación más temprana de la maduración puberal en contraste con una más tardía madurez psico-social . Aunque los adolescentes y jóvenes no constituyen grupos homogéneos ni uniformes, su comportamiento sexual y reproductivo está influido (entre otros), en mayor o menor medida, por los siguientes factores: a) inicio más temprano de la actividad sexual coital. b) cambios frecuentes de pareja (monogamia sucesiva). c) sentimiento de invulnerabilidad por no tener aún integrada la noción de riesgo. d) deficiente o inexistente educación sexual que colleva a una escasa, deformada e idealizada información sobre anticoncepción, maternidad/paternidad y sexualidad. e) cambios en la escala de valores de la sociedad y mayor permisividad sexual, presión en los medios de comunicación y dobles mensajes sociales: invitación/prohibición. f) dificultades de acceso a los servicios de salud y falta de consultorios que ofrezcan asesoría sobre anticoncepción en los jóvenes (1). El inicio de la relaciones sexuales a edades más tempranas es una realidad en Argentina así como en la mayoría de los países del mundo. Ello denota un cambio cultural trascendente en la sexualidad de los jóvenes, determinante de un incremento constante del riesgo reproductivo y psico-social. Muchas naciones afectadas por esta problemática destinan enormes sumas de dinero de sus presupestos de salud para atenuar sus efectos, pocas veces con éxito. Algunos programas de atención de los adolescentes emplean estrategias eficaces para promover la abstinencia sexual o retrasar el inicio de la actividad sexual como método único o combinado con otras acciones a los fines de prevenir el embarazo no planificado y las enfermedades de transmisión sexual. Está comprobado que la educación sexual es una extraordinaria herramienta de prevención, particularmente cuando llega a los jóvenes antes de que estos inicien su vida sexual. Las adolescentes tienen menos probabilidades que las mujeres adultas de usar métodos anticonceptivos seguros y más probabilidades de fracaso al emplearlos (2), por ello, es imprescindible que los programas de atención de los adolescentes promuevan estrategias de prevención centradas en la educación, información y servicios clínicos de anticoncepción de calidad, en ese orden, a cargo de equipos multidisciplinarios de expertos en la disciplina.
Los prestadores de salud deben tomar recaudos, sin embargo, al indicar anticonceptivos hormonales (AH) a una adolescente, particularmente cuando su prescripción es necesaria en etapas de la vida muy cercanas a la post-menarca. La calidad o la cantidad de los esteroides contenidos en los mismos podrían, eventualmente, afectar el desarrollo de la estructura ósea de estas muy jóvenes usuarias. El presente trabajo pretende analizar el impacto de los (AH) sobre la estructura ósea en la post-menarca temprana, a los fines de establecer criterios idóneos y seguros para la prescripción de los mismos en esta etapa de la vida.
Aspectos fisiológicos del crecimiento y desarrollo puberal de la estructura ósea de las niñas.
Regulación de la talla durante la pubertad femenina
La talla que alcanzará una mujer normal a lo largo de su vida es el resultado de una constante interacción entre el potencial genético heredado, las influencias nutricionales y del medio ambiente - incluída la ejercitación física y el descanso adecuado -, así como diferentes factores hormonales, variables desde su gestación hasta el final de sus días. Habiendo ocurrido en las niñas el mayor valor de velocidad de crecimiento en la etapa perinatal, en la niñez tardía, entre los 11 y 12 años, se registra el más bajo. En la pubertad tiene lugar otro punto de máximo crecimiento, de 8 a 12 cm./año en promedio, acompañado por un nuevo alargamiento de los miembros con alteración transitoria de la relación entre los segmentos. El mismo se produce debido a que el cartílago epifisario de los huesos largos actúa como un efector importante de los esteroides sexuales, que irrumpen masivamente en esta etapa de la vida, acelerándose la osificación. Es entónces cuando se registra el denominado "estirón puberal", durante el cual la talla aumenta 20 cm en promedio (3). La regulación del desarrollo del hueso lineal en niños y adolescentes involucra una compleja interrelación entre las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos) y los factores de crecimiento. La hormona de crecimiento es considerada clave en la regulación del crecimiento del hueso lineal en la niñez. Durante la pubertad, el crecimiento de la talla está íntimamente relacionado con la interacción de varias estructuras neuroendócrinas y sus mediadores, complejo denominado estructura somatotrófica.
El mismo comprende:
También intervienen en este proceso; Prolactina, paratormona, Vitamina D y algunos de sus metabolitos, fosfatasa alcalina, fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina y calcitonina. La leptina cumpliría también un papel, aún no bien entendido, en el desarrollo somático al intervenir en el proceso de madurez sexual (4). Los estrógenos tienen influencia indirecta, mediada por receptores estrogénicos alfa y beta, en el crecimiento del hueso lineal, vía modulación del eje hormona de crecimiento-factor de crecimiento insulina símil I (IFG-I). Los polimorfismos en el gen de los receptores estrogénicos podrían influenciar la talla adulta en la mujer sana (5). En la etapa prepuberal se detectan concentraciones séricas de estradiol significativamete mayores en las niñas que en los varones, lo que explica las diferencias observadas en el comienzo de la pubertad entre ambos sexos. Muy bajos niveles de estrógeno en las niñas y adolescentes pueden estimular el crecimiento del hueso sin afectar directamente la maduración sexual. A la inversa, niveles altos de estrógeno estimulan los carácteres sexuales secundarios y la fusión epifisaria debido a que el cierre epifisario es estrógeno dependiente (6).
Evolución de la talla después de la menarca
Frente a la necesidad de prescribir AH durante los primeros meses o años después de la menarca, uno de los elementos clave a considerar es la posibilidad de que los esteroides contenidos en esos AH puedan afectar el normal desarrollo de la talla en la futura usuaria. Para ello, es necesario conocer el patrón normal de crecimiento de la talla en una población semejante a la que eventualmente se le indique AH mediante las valoraciones antropométricas de uso corriente: curvas de velocidad de crecimiento, cálculo estimado de la talla final según la talla de los progenitores, edad ósea y edad de la menarca. Con esos elementos debemos tratar de establecer, antes de la prescripción, el eventual grado de interferencia que podrían causar los esteroides de los AH, en cada caso, sobre la evolución normal de talla. Un interesante trabajo realizado en la última década en la provincia argentina de Córdoba con 48 adolescentes pertenecientes a un colegio secundario de esa jurisdicción, demostró, entre otros parámetros estudiados, que la talla de las adolescentes se incrementó en 7,813 cm (+/- 1.61) durante los 12 meses previos a la menarca y que la mayor velocidad de ese incremento ocurrió durante los primeros seis meses. En cambio, durante los primeros 12 meses posteriores a la menarca el promedio de incremento de la talla de las adolescentes fue de 3.48 cm (+/-1.18) con una velocidad mayor en el primer semestre. Los autores de este trabajo concluyeron que los resultados obtenidos se correlacionaron perfectamente con el fenómeno biológico estudiado, en concordancia con los patrones descriptos por otros autores en otros países con diferentes características raciales. También concluyeron que el comienzo de la menarca es un buen parámetro para predecir, con bastante aproximación, sin emplear otras valoraciones, la talla final en una jóven (7). En otro trabajo realizado en 149 mujeres pertenecientes a un suburbio del norte de Santiago, en Chile, se comprobó que el crecimiento de la talla de esa población, valorada desde la menarca hasta los 26 años de edad (talla final adulta), tuvo un promedio de 6.4 cm (+/- 2.7). Los autores observaron además que hubo una amplia dispersión en el crecimiento durante la post-menarca, en tres casos el incremento de la talla fue mayor de 15 cm y en uno 22 cm, razón por la cual concluyeron que la predicción del crecimiento en la post-menarca en algunos casos puede ser incierto (8). Después de la menarca, la mayoría de las niñas (aunque no todas) solamente crece alrededor de 2,5 a 5 cm. y el progreso hacia la interrupción del crecimiento que determina el final de la pubertad puede monitorearse por la edad ósea (9). La evaluación de la edad ósea no permite establecer, sin embargo, un diagnóstico definitivo, pero indica con un aceptable grado de acierto el estado de desarrollo fisiológico y el tiempo de crecimiento restante. Existen evidencias respecto de que la mayoría de las jóvenes en la Argentina alcanzan entre un 95 y 96 % de su talla final al momento de su menarca, y que durante los 12 meses posteriores a la misma se completaría, prácticamente, la totalidad de la talla según el potencial biológico natural establecido en cada caso (10). Por lo tanto, el crecimiento de la talla a partir del primer año post-menarca y hasta, aproximadamente, los 25 años de edad sería insignificante o nulo en la mayoría de la jóvenes en condiciones biológicas, nutricionales y ambientales normales.
Tomando en cuenta estas observaciones, consideramos que para evitar interferencias biológicas con el potencial de crecimiento de la talla de las adolescentes por efecto de los esteroides contenidos en los AH, en caso de ser necesario, éstos podrían ser empleados con absoluta seguridad a partir de los 12 a 18 meses post-menarca, siempre y cuando los demás parámeros biológicos de esa etapa de la vida de las jóvenes sean normales, ya que el bajo contenido estrogénico de los anticonceptivos orales que se emplean en la actualidad es insuficiente para acelerar el cierre de los cartílagos de crecimiento y afectar la talla final . Por otra parte, un embarazo no planificado en esa etapa de la vida, no sólo sería desastroso para la jóven y su entorno por el elevado riesgo biopsicosocial que conlleva, sino que la carga estrogénica del embarazo podría afectar el potencial de crecimiento de la talla más enérgicamente que cualquier anticonceptivo hormonal que pudiera emplearse en esa etapa de la adolescencia para regular la fertilidad.
Es frecuente que luego de la menarca los primeros ciclos menstruales sean irregulares, sin embargo, por ello no debemos considerarlos siempre infértiles. Los numerosos embarazos que a diario se presentan en esa etapa de la vida de las jóvenes son evidencia suficiente. Frente a una adolescente con más de un año de edad ginecológica que presenta ciclos menstruales irregulares y riesgo de embarazo no planificado, ante la necesidad de prescribir AH, siempre debe tomarse la precaución de establecer el diagnóstico etiológico de los mismos. Podría tratarse de un estado transitorio de inmadurez neuroendócrina con repercusión en sus reglas, o bien ser la expresión de un trastorno de naturaleza orgánica o funcional que se agravará con el empleo de esteroides anticonceptivos, como por ejemplo, la presencia de prolactinomasu otros tumores secretores de hormonas esteroideas.
La densidad mineral ósea en la mujer
Se denomina masa ósea a la cantidad total de tejido óseo presente en nuestra masa corporal. En condiciones normales, las mujeres cuya dieta ha sido adecuada adquieren más del 90 % de su masa ósea antes de los 20 años de edad (11). En condiciones normales, el balance positivo de masa ósea continuaría hasta la tercera década de la vida de la mujer. Tanto antes como después de alcanzar la masa ósea máxima, los huesos se hallan en contínuo proceso de reestructuración.
Los factores genéticos son determinantes de la variabilidad en la proporción de masa ósea entre diferentes poblaciones. Por ejemplo, las personas de raza negra tienen mayor masa ósea que las de raza blanca y por ello menores posibilidades de sufrir osteoporosis. A su vez, los orientales tienen menor masa ósea que las personas de raza blanca, razón por la cual experimentan con mayor frecuencia fracturas vertebrales. Además de la herencia, los factores nutricionales, hormonales y la actividad física desempeñan un importante papel en la regulación de la masa ósea. En las mujeres, el estrógeno es un importante factor regulador del equilibrio entre la resorción y la formación de hueso. La falta de estrógenos determina una disminución de la velocidad de formación ósea, favoreciéndose en la ecuación la resorción ósea, que permanece inalterable. El resultado final es negativo para la masa ósea. Clínicamente puede observarse que los estrógenos incrementan la absorción de calcio y disminuyen la concentración de minerales en el suero y en la orina, hechos sugestivos de un balance óseo positivo. Se ha demostrado que el hueso es un tejido blanco de los estrógenos en el que predominan los receptores estrogénicos beta. Los osteoblastos presentan receptores estrogénicos en su superficie. Se ha comprobado que estas hormonas sexuales no solo estimulan la acción osteoblástica, sino que además inhiben el reclutamiento de nuevos focos de remodelación ósea. La suma de ambos fenómenos resulta en un balance óseo positivo, efecto fortalecido por la acción inhibitoria que los estrógenos tienen sobre los osteclastos, mediante mensajeros intermediarios, tales como el factor transformante de crecimiento beta, la interleukina I y la PGE2 (12) En condiciones naturales, la pubertad, y al menos, las tres décadas siguientes de la vida de la mujer transcurren acompañadas por la presencia de niveles adecuados de estrógenos endógenos, a excepción del período de lactancia materna que cursa con amenorrea. Por esta razón, los únicos métodos anticonceptivos hormonales que podrían afectar la masa ósea en esta etapa de la vida son aquellos que suprimen la producción endógena de estrógenos a niveles constantemente inferiores a los de la fase folicular temprana el ciclo menstrual, sin proveer una dosis de estrógenos exógenos capaz de suplir los niveles necesarios para mantener el equilibrio entre resorción y formación de hueso y por ende conservar la masa ósea.
Los anticonceptivos hormonales y la masa ósea
Anticonceptivos orales combinados y de progestágeno solo
Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (orales, inyectables de depósito, parches transdérmicos y los vehiculizados por anillos vaginales de liberación contínua) suprimen la producción ovárica de estrógenos pero aportan estrógenos exógenos que compensan el freno ovárico. La importancia de la dosis mínima de estrógeno que deberían aportar los AHC a los fines de preservar la densidad mineral ósea (DMO) fue demostrada en un estudio de mujeres posmenopáusicas que habían recibido diferentes dosis de etinilestradiol (EE), el estrógeno mas frecuentemente empleado en anticoncepción hormonal. El estudio permitió comprobar que dosis inferiores a 15 µg /día estaban asociadas con una pérdida neta de hueso. Dosis de 15 a 25 µg mantenían el equilibrio (no se observó ganancia ni pérdida de masa ósea), mientras que empleando más de 25 µg se inducía una ganancia neta(13). Una reciente revisión sobre 13 estudios de diferente diseño que evaluaron el comportamiento de la DMO de mujeres pre, peri y posmenopáusicas que emplearon AHC con baja dosis de estrógeno*, concluyó que en 9 estudios se había establecido un efecto favorable de los AHC sobre DMO, mientras que los 4 estudios restantes no mostraron tal asociación. Sin embargo, ninguno de los estudios mostró una disminución de la DMO con el uso de los AHC con baja dosis de estrógeno (14). (*) Los anticonceptivos hormonales con baja dosis de estrógeno son aquellos que contienen menos de 50 µg de etinilestradiol o menos de 75 µg de mestranol (el mestranol tiene un 67% de la actividad estrogénica del etinilestradiol). Lamentablemente, aún no contamos con ninguna investigación que demuestre el efecto de los anticonceptivos orales combinados (AOC) que contienen 15 µg de EE más 60 µg de gestodeno (los únicos con esa dosis de EE) sobre la masa ósea de las usuarias en diferentes condiciones y circunstancias y a lo largo de distintos períodos de tratamiento. Por esta razón y por el momento, eventualmente preferimos recomendar los preparados que contienen, como mínimo, 20 µg de EE, ya que algunos estudios, aunque no todos, han demostrado su efecto favorable sobre la masa ósea en mujeres jóvenes cuando esa dosis se asoció, tanto al progestágeno gestodeno como a desogestrel (15) (16). No obstante los resultados de estos últimos trabajos, contrastan con los de otro estudio prospectivo en el cual se valoró el metabolismo óseo de un grupo de mujeres jóvenes, entre 19 y 22 años de edad, que emplearon AOC con 20 µg de EE más 150 µg de desogestrel durante 5 años de tratamiento versus un grupo control. Los autores del mismo concluyeron que el empleo del AOC por largo tiempo no modificó significativamente la DMO de las usuarias, si bien pudo haber impedido el pico fisiológico de masa ósea en las mismas, ya que el grupo control tuvo un incremento estadísticamente significativio de la DMO al final del período analizado (17). En otro estudio longitudinal de un año de duración realizado en adolescentes que usaban AOC, no se hallaron diferencias en ganancia de masa ósea entre las usuarias de AOC y los controles (18). Otro tipo de anticonceptivos orales son los que contienen progestágeno solo, también denominados minipíldoras. Podría suponerse que este tipo de prepadados ejercerían un efecto negativo sobre la masa ósea de las usuarias, justamente por carecer de estrógeno. Sin embargo, como el efecto supresor del progestágeno se verifica exclusivamente sobre el pico de LH pre-ovulatorio, la minipíldora no genera una total supresión ovárica, como es el caso de los AOC. Los niveles de FSH se mantinen estables, en valores correspondientes a la fase folicular, y por ello no se suprime la producción de estrógenos endógenos (excepto por la ausencia del pico pre-ovulatorio). Por ello, los niveles medios de estradiol endógeno de las usuarias que las emplean serían suficientes como para no impactar negativamente sobre la masa ósea. Al respecto, un interesante trabajo comparativo analizó, entre otros parámetros, las concentraciones de estradiol plasmático endógeno en mujeres con ciclos ovulatorios previos, durante el tratamiento con minipíldoras conteniendo 30 µg de levonorgestrel versus 75 µg de desogestrel. Esta investigación confirmó que los valores de estradiol endógeno para las usuarias de ambos tipos de minipíldoras se hallaban significativamente por encima de los valores mínimos necesarios para comprometer la masa ósea (19). No se ha estudiado en profundidad el efecto de las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo sobre la masa ósea en aquellas mujeres que las emplearon durante períodos prolongados o durante los meses de amenorrea que acompañan a la lactancia natural. No obstante, un trabajo de observación sobre pocos casos analizados informó sobre el presunto efecto favorable de una minipíldora sobre la masa ósea de las mujeres durante la lactancia natural (20). Algunos estudios experimentales en ratas han informado que el agregado de progestágenos a la terapia hormonal de reemplazo con estrógenos es capaz de incrementar la acción protectora de éstos sobre el metabolismo óseo, al igual que el empleo de progestágenos con o sin acción androgénica (21). Un estudio prospectivo piloto de dosis-respuesta efectuado en mujeres posmenopáusicas a quienes se les administró terapia de reemplazo hormonal contínua con diferentes dosis de una combinación de estrógenos y progestágenos concluyó, entre otros, que el grupo de mujeres que habían empleado diariamente y durante 12 meses consecutivos una dosis de 5 µg de EE más 0,5 mg de acetato de noretindrona, al finalizar el tratamiento tuvieron un incremento de la masa ósea del 7%. Esta investigación demostró que el empleo de dosis muy bajas de EE, en combinación con un progestágeno, pudo mantener en niveles saludables la masa ósea de las mujeres tratadas (22).
El controvertido estudio de la Women’s Health Iniciative, que debió suspender la rama de pacientes que recibían en forma contínua una mezcla de 0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados más 2.5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona, por haberse presentado efectos adversos en valores superiores a los esperados (seguramente debido a una pésima selección de las pacientes incluídas en el estudio), demostró, sin embargo, un efecto favorable de ese tratamiento sobre la incidencia de fractura de cadera por osteoporósis (con un índice de riesgo estimado de 0.66) (23). También se ha demostrado clínicamente la acción favorable de los andrógenos y de otras moléculas, como la tibolona, sobre la DMO en la terapia de reemplazo hormonal. No obstante, aún no se ha establecido con claridad el papel del componente progestágeno de los AOC sobre la DMO de las usuarias y respecto de su acción sobre los estrógenos cuando intervienen en el metabolismo óseo.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Diversos estudios han confirmado que las usuarias de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), de uso trimestral, tuvieron durante su empleo niveles de masa ósea más baja (entre 1,5% a 10,0 % menos) que las mujeres no usuarias de anticonceptivos hormonales (18) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31). Dos de estos estudios sugieren además que el empleo de DMPA puede alterar, al menos transitoriamente, la mineralización ósea en adolescentes. En otro estudio los investigadores encontraron que la DMO en usuarias de DMPA no había tenido cambios estadísticamente significativos respecto de los controles (32). En un reciente estudio realizado en mujeres entre 30 y 45 años de edad, no se halló un efecto desfavorable sobre la DMO en las usuarias de DMPA (33). No obstante el efecto desfavorable del DMPA sobre el metabolismo óseo demostrado por varias investigaciones de diferente diseño, existen indicios de que la disminución de la DMO observada en las usuarias actuales y recientes es reversible, razón por la cual es poco probable que tenga significado clínico. Por otra parte, en razón del hipoestrogenismo que cursan la mayoría de las usuarias de DMPA durante su empleo prolongado (por la supresión de la producción óvarica de estradiol que genera al inhibir consistentemente el eje hipotalamo-hipófiso-gonadal) y, consecuentemente, el posible impacto desfavorable sobre la DMO (esta correlación aún no ha sido demostrada), sería razonable considerar como una contraindicación relativa su prescripción a mujeres menores de 18 y mayores de 45 años de edad, como así también a aquellas que presentan otros factores de riesgo para el metabolismo óseo. El uso de DMPA podría afectar de manera desfavorable la masa ósea de estas mujeres, no sólo durante su empleo sino a posteriori, pudiendo condicionar un estado de osteopenia u osteoporosis en la pre y posmenopausia, el cual podría causar un serio riesgo para la salud y para la vida de muchas mujeres en la postrimería de sus vidas. El nivel del pico de masa ósea es un importante factor predictivo de riesgo para osteoporosis en la vida tardía (34) y del proceso en el que se inicia la lenta perdida de masa ósea durante los años de la premenopausia (35).
Implantes subdérmicos con progestágeno solo
El implante subdérmico que libera alrededor de 30 µg de levonorgestrel diarios (Norplant ®) genera importantes fluctuaciones en los valores de estradiol plasmático, razón por la cual, un estudio multicéntrico efectuado en mujeres adultas jóvenes demostró que su empleo antes de los 3 años se había asociado a valores de masa ósea levemente inferiores (menos de 1 desvío estándar) respecto de las mujeres que habían empleado anticonceptivos hormonales combinados (26). No obstante, el mismo estudio también señaló que las usuarias a largo plazo y las usuarias previas de estos implantes tenían una masa ósea similar a la de las mujeres que nunca habían empleado anticonceptivos hormonales. En cambio, otros estudios efectuados en las usuarias del implante Norplant ® no comprobaron efectos desfavorables sobre la DMO de las mismas durante su empleo (18) (36) (37) (38). Resultados semejantes se han observado mediante el uso de implantes hormonales que liberan de 30 a 60 mcgrs de etonogestrel diariamente Implanon ® . Las concentraciones de estradiol en las pacientes tratadas durante tres años fueron siempre superiores a los 200 pmol/l (nivel promedio de la fase folicular) (39).En otro estudio se observó que las concentraciones promedio de estradiol en las pacientes tratadas con Implanon ® fueron superiores a los 250 pmol/l (40). En este último estudio, en el cual se valoró primordialmente la DMO de las mujeres tratadas con Implanon ® versus un grupo control de usuarias de DIU sin carga hormonal, se comprobó que el uso prolongado de Implanon ® no se asoció con efectos desfavorables en la DMO de las usuarias, razón por la cual los autores de la investigación indicaron que este implante anticonceptivo hormonal también puede emplearse con seguridad en mujeres jóvenes que aún no han alcanzado el pico de masa ósea. Otro trabajo demostró que tanto el implante subdérmico con levonorgestrel (Norplant ® ) como el a nillo vaginal liberador de progesterona (para uso exclusivo durante la lactancia) no produjeron efectos deletéreos en la DMO en las usuarias durante la lactancia natural (41).
La necesidad de anticoncepción hormonal durante la adolescencia temprana y media en poblaciones con elevado riesgo biopsicosocial
El Programa Nacional de Estadísticas de Salud informó que en la Argentina, desde el año 1995 hasta el año 2000 inclusive, la proporción de hijos nacidos vivos de madres menores de 20 años de edad representó una sexta parte del total de nacidos del país, es decir, alrededor del 16 %. En algunas jurisdicciones esa cifra superó el 20 % para el período analizado. Si bien la proporción antes mencionada permaneció estable durante los últimos seis años (entre 15 y 16%), los profesionales a cargo del Programa de Salud Reproductiva y Procreación Responsable (PSR y PR) del hospital Materno Infantil Ramón Sardá de la Ciudad de Buenos Aires han observado durante los últimos años un incremento de la demanda de este tipo de servicios por adolescentes muy jóvenes, en su gran mayoría con hijos o embarazos previos. Esta situación motivó la realización de un relevamiento de datos en este grupo de su población de pacientes, focalizando el mismo en aquellas jóvenes que cursaban su adolescencia temprana o media (menores de 18 años) al momento de la primera consulta. El análisis de los datos permitió comprobar, con dramática realidad, en un población total de 260 adolescentes menores de 18 años (hasta 17 años inclusive) atendida en el PSR y PR desde el 01/11/00 al 31/10/02, los siguientes datos relevantes para el presente trabajo:
1) Edad promedio al Momento de la 1ª Consulta: 16,2 años (13-17) (n=260) 2) Edad promedio de la Menarca: 11,9 años (8-15) (n=260) 3) Edad promedio de Inicio de las Relaciones.Sexuales: 14,4 años (10-17) (n=260) 4) Promedio de Hijos por adolescente: 1,003 hijos (1-3) (n=261) 5) Promedio de Abortos por adolescente: 0,05 abortos (1-2) (n=13)
Embarazos previos
1) Porcentaje de adolescentes con hijos: 93,08 % (n=242 casos) 2) Porcentaje de adolescentes con abortos y sin hijos: 2,30 % (n=6 casos) 3) Porcentaje de adolescentes sin hijos y sin abortos: 4,62 % (n=12 casos) -------------- Total 100,00 % (260 casos)
En el período analizado no se incluyeron ex profeso los datos correspondientes a cuatro adolescentes menores de 18 años que habían realizado la primera consulta al PSR y PR antes de iniciar las relaciones sexuales (las únicas del total de la población asistida entre esas edades) por considerarse que esas jóvenes presentaban un menor riesgo biopsicosocial que el resto de la población por su actitud positiva de prevención ante la proximidad del inicio de su vida sexual. La edad promedio al momento de la primera consulta y de la menarca de esas cuatro jóvenes coincidió con el promedio del resto de la población analizada.
No es la intención del presente trabajo profundizar en el análisis de estos datos, no obstante, debe destacarse el hecho de que la simple valoración de los mismos muestra claramente que es imprescindible asistir a la población adolescente con elevado riesgo biopsicosocial mucho antes de que la misma tome contacto por primera vez en sus vidas con un servicio de salud para que atiendan su embarazo, parto, o aborto complicado. Quienes por primera vez concurrieron en esas circunstancias al hospital Ramón Sardá, fueron informadas acerca de los alcances del PSR y PR que allí se desarrolla. Este tipo de experiencias han gravitado para que, nosotros, los autores del presente trabajo, creámos firmemente que las jóvenes adolescentes que presentan, por su condición biopsicosocial, un riesgo reproductivo muy elevado e inminente de embarazo no planificado, podrían beneficiarse con la indicación de anticoncepción hormonal, entre otros métodos, suministrada a partir de los 12 a 18 meses post menarca, de no mediar contraindicaciones médicas, al tiempo que simultáneamente se promuevan acciones de educación sexual e información sobre la salud en general y reproductiva en particular, tendientes a reducir riesgos como los señalados . Al respecto, debemos señalar, sin embargo, que llama la atención la carencia - prácticamente absoluta - de investigaciones que analicen el efecto de los actuales anticonceptivos hormonales sobre la DMO y la evolución del pico de la misma en jóvenes usuarias normales menores de 18 años de edad. Particularmente, cuando simultáneamente, con razón, se promueve el empleo de los mismos en ese grupo poblacional, así como se señala el riesgo biopsicosocial que acompaña a la población adolescente en la mayoría de los países, especialmente en aquellos subdesarrollados. El AHC es, sin duda, uno de los métodos anticonceptivos más ventajosos en esa etapa de la vida (42) (43).
El pico fisiológico de masa ósea El pico de masa ósea en las jóvenes depende de varios factores tales como: el genético, la raza, el ambiente, el hábito dietario, la actividad física y los tratamientos hormonales, entre otros. De todos ellos, el genético y el racial son los únicos sobre los cuales no es posible la intervención.
Entre las actitudes que pueden afectar negativamente el pico fisiológico de DMO podemos mencionar:
Por ello, aunque parezca paradójico, la adolescencia, per se, es un factor de riesgo para el normal desarrollo del pico de DMO. Las actuales condiciones de vida de muchas adolescentes, pertenezcan a países desarrollados o subdesarrollados, sustentan el factor de riesgo mencionado. Un interesante trabajo experimental realizado con 207 monas adultas jóvenes con esqueleto inmaduro (previo a su pico de masa ósea) a quienes se las trató durante 20 meses con un anticonceptivo hormonal combinado trifásico, concluyó que el grupo control tuvo mayor ganancia ósea durante el estudio que el grupo tratado (44).
CLASIFICACION DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SEGÚN SU EFECTO SOBRE LA DMO
En la Figura 1 proponemos al lector una sencilla clasificación que agrupa a los distintos anticonceptivos hormonales según sea su probable efecto sobre el desarrollo de la masa ósea.
Clasificación de los anticonceptivos hormonales según su efecto sobre la DMO (Charalambopoulos-Rolla)
Anticonceptivos orales combinados que contienen más de 25 µg EE. Implante subdérmico con etonogestrel (Implanon ®). El a nillo vaginal liberador de progesterona (para uso exclusivo durante la lactancia).
Anticonceptivos orales combinados que contienen 20 µg de EE. Implantes subdérmicos con levonorgestrel (Norplant ®)
Anticonceptivos orales combinados que contienen 15 µg de EE (Mirelle ®, Secret 28 ®, Minesse ®). Anticonceptivos orales combinados de dosis única mensual (Soluna ®, Soluna 3,5 ®). Anticonceptivos orales de progestágeno solo que contienen por comprimido: 500 µg de linestrenol (Exluton ®), ó 30 µg de levonorgestrel (Microlut ®, Norgeal ®) ó 75 µg de desogestrel (Cerazette ®). Anticonceptivos inyectables combinados de uso mensual (Perlutal ®, Atrimon ®, Mesigyna ® y Cyclofem ®). Enantato de noretisterona 200 mg de uso bimensual inyectable (NET-EN). Anillo vaginal combinado (Nuva Ring ®). Parche anticonceptivo combinado transdérmico (Ortho Evra ®). Implante de dos varillas con levonorgestrel (Jadelle ®). DIU con carga de levonorgestrel (Mirena ®). DIU con carga de progesterona (Progestasert ®).
Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito 150 mg de uso trimestral (Depo-Provera ® ).
Figura 1
Cabe destacar que, a pesar de que los AHC incluídos en el Grupo C contienen diversos tipos y dosis de estrógenos, probablemente en la mayoría de los casos la misma sea suficiente para no afectar desfavorablemente la DMO de las usuarias. Esto seguramente también sea el caso de algunos de los métodos de progestágeno solo que también integran este grupo (que por su modo de acción permiten la secreción de un nivel adecuado de estradiol endógeno suficiente como para preservar la DMO). La inclusión de estos productos en el Grupo C es obligado debido a que no hay evidencias publicadas que establezcan para todos ellos una acción favorable, neutra, o desfavorable sobre la DMO de las usuarias.
Conclusiones
Los cambios culturales y sociales han revolucionado el campo de la salud sexual en la Argentina, en el mundo en desarrollo y en el mundo en general. El adelantamiento de la edad a la que los jóvenes inician sus experiencias sexuales ha devenido en un incremento significativo del embarazo adolescente. Este fenómeno conlleva serios riesgos para la salud de los jóvenes, el cual debe ser evitado, y un constante desafío para los padres, educadores y prestadores de salud. La educación sexual y los programas oficiales de Salud Reproductiva constituyen la única respuesta científicamente válida, seria y considerada a esta nueva realidad, ya que han demostrado su eficacia en diversos países del mundo. Los datos reveladores presentados en este trabajo en relación a la población adolescente menor de 18 años de edad que fue atendida por los profesionales del PSR y PR del hospital Ramón Sardá nos obliga a impulsar, entre otras acciones, una solución anticonceptiva eficaz y preventiva para las pacientes más jóvenes con elevado riesgo biopsicosocial, las cuales integran un considerable grupo de la población de la Argentina, tanto en áreas rurales como urbanas. No podemos dejar de mencionar en el presente artículo nuestro disgusto y rechazo por aquellos grupos fundamentalistas religiosos y por algunos poderosos medios de comunicación de la Argentina que simpatizan con ellos (probablemente por razones mas econòmicas que ideológicas). Los mismos, atentando contra la salud y la vida de las personas, particularmente las de aquellas más vulnerables, desde un pedestal dogmático, ciego e inhumano intentan por todos los caminos posibles a través de un activo proselitismo sólidamente financiado, entorpecer el desarrollo de esas loables y probadamente eficaces acciones sanitarias.
Pero, aún cuando la implementación de los programas de Salud Reproductiva fueran ya una realidad generalizada en nuestro medio, los especialistas enfrentarían siempre el dilema que plantea la prescripción de los distintos métodos anticonceptivos a este nuevo grupo de usuarias, muy jóven.
“Primun non nócere” dice el viejo refrán que debe guiar siempre a los profesionales de la salud en sus acciones generales e individuales. De allí que hayamos aceptado el desafío de analizar en el presente trabajo las ventajas y desventajas de un método del alta eficacia y aceptación por parte de las adolescentes: la contracepción hormonal. En especial, en lo que respecta a sus efectos a largo plazo.
Como lo hemos discutido ut supra, los estrógenos juegan un papel significativo en el desarrollo pre y post puberal de la mujer. Dijimos que la mayoría de las jóvenes en la Argentina alcanzan entre un 95 y 96 % de su talla final al momento de su menarca, y que durante los 12 meses posteriores a la misma , la talla prácticamete se completa, según el potencial biológico del individuo. También señalamos la importancia que tiene la adecuada consolidación del pico de masa ósea durante la adolescencia y la tercera década de la vida. Considerando lo analizado en el presente trabajo cabe preguntarse: ¿Qué influencia podría tener la administración de anticonceptivos hormonales con distintas dosis de estrógenos o sin ello sobre la talla, la DMO y sobre otras estructuras y sistemas del organismo si se administraran antes o inmediatamente después de la menarca? Lamentablemente este es un interrogante acerca del cual no podemos hoy brindar una respuesta segura. Pero creemos que aquellos anticonceptivos hormonales fiables en relación al tema que nos ocupa, indicados a partir de los 12 a 18 meses post menarca, no deberían generar cambios de importancia clínica en la talla final y en la DMO presente y futura de aquellas jóvenes en las que están correctamente indicados, según lo hemos analizado precedentemente.
Alertamos en el presente análisis acerca de la dosis mínima de estrógeno que deberían aportar los AHC a los fines de preservar la densidad mineral ósea. Uno de los estudios citados, realizado en la posmenopausia, permitió comprobar que dosis inferiores a 15 µg /día estaban asociadas con una pérdida neta de hueso. Dosis de 15 a 25 µg mantenían el equilibrio (no se observó ganancia ni pérdida de masa ósea), mientras que empleando más de 25 µg se inducía una ganancia neta.
Estos conceptos pueden ser extrapolados a la población tratada con AH en la que los estrógenos endógenos se suprimen y reemplazan por el contenido en el medicamento (en los de tipo combinado), o bien son producidos por la masa folicular semimadurante ovárica (en los de tipo progestágeno monodroga).
Por lo expuesto precedentemente en este artículo, consideramos que hasta que la evidencia científica no demuestre claramente lo contrario, los anticonceptivos hormonales más efectivos, accesibles, prácticos, mejor tolerados y más confiables para la estructura ósea de una adolescente que tendría que emplearlos bajo supervisión médica periódica a partir de los 12 a 18 meses post menarca, son los anticonceptivos orales combinados que contienen 30 µg de EE, ya sea en preparados monofásicos como multifásicos.
A los fines de clarificar la cuestión y ayudar al médico tratante a tomar la conducta más adecuada, considerando en especial a las pacientes más jóvenes, hemos desarrollado nuestra CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SEGÚN SU EFECTO SOBRE LA DMO, a través del análisis de la evidencia científica conocida hasta el presente, conclusión final de este trabajo.
Bibliografía
Endocrinol Metab Clin North Am 2001 Sep;30(3):529-44
Proceedings of the ASBMR/ICCRH Meeting, Montreal, Sept. 1989, The Parthenon Publishing Group, N.J., E.E.U.U., Capítulo 3, Páginas: 31-37
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