VIOLACIÓN |
RESUMEN. Violación. Respuesta del Hospital Público al reclamo de asistencia. Experiencia y Protocolo del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos Eva Perón (Ex Hospital Castex). San Martín. Pcia. De Buenos Aires. Autores: Mormandi, Juan Osvaldo* y Tilli, Miguel** * Jefe del Servicio de Ginecología ** Jefe del Consultorio de Control de Infecciones en Ginecología.
INTRODUCCIÓN. La definición legal de violación puede variar en distintos países, pero la mayoría de las definiciones considera violación a la penetración vaginal, anal u oral, mediante el pene, dedos u otros objetos, sin consentimiento de la víctima. Según el National Women’s Study, el 13% de las mujeres adultas han padecido una violación en su vida, lo que equivale a 683.000 mujeres en un año. En los Tribunales Federales de San Martín, Provincia de Buenos Aires, se han registrado 82 denuncias por violación desde el 1-9-01 al 1-9-02. Estas cifras adquieren mayor magnitud considerando que se estima en menos del 20% el número de casos denunciados por las víctimas. La cantidad y gravedad de problemas posteriores, alejados en el tiempo (stress postraumático, depresión, ansiedad, conductas contrafóbicas, secuelas cicatrizales, problemas familiares, laborales, legales, etc), pueden minimizarse por una intervención asistencial adecuada y rápida. OBJETIVO. Analizar la experiencia internacional y la experiencia personal en la atención de mujeres que requieren asistencia en el Hospital Público, por haber sido víctimas de violación. Presentar un protocolo que facilite la realización en el Servicio de Emergencia de Hospitales Públicos, de acciones y procedimientos tendientes a preservar la salud (en sus aspectos físicos, psiquicos y sociales) de la presunta víctima de violación, resguardarla jurídicamente y conservar material probatorio que, al posibilitar la identificación del o los agresores, beneficie a la víctima y a la comunidad PACIENTES Y MÉTODOS. Desde enero de 1997 hasta diciembre de 2001, seis pacientes reclamaron asistencia en el Servicio de Ginecología del HIGA “Eva Perón”, por haber sido víctimas de violación. Las edades de las víctimas fueron: 11, 15, 17, 21, 25 y 27 años. (Edad promedio: 19.3 años). El tiempo transcurrido entre el ataque y la concurrencia al Hospital osciló entre 16 horas y 90 días. Demoraron menos en consultar, las mujeres mayores de 21 años (16 horas, 2,5 días y 5 días) Concurrieron a controles posteriores 2 de las 6 pacientes (33%). El control más alejado fue a los 3 meses. El análisis de publicaciones de centros especializados de Canadá y USAmuestra resultados porcentuales similares a los propios, con similares ventajas e inconvenientes relacionados con los procedimientos aplicados, lo que impulsó la elaboración del siguiente Protocolo.
Protocolo de Asistencia a la Víctima de Violación. Servicio de Ginecología . HIGA “Eva Perón”
b)Antecedentes de enfermedades previas. c) Datos relacionados con el ataque sexual: Qué, Cuándo, Dónde, Quién y Cómo ocurrió.
a) Extragenital b) Genital.
a) Detección de ETS: determinar si había ETS previa o se adquirió en la violación. b) Detección de elementos del presunto agresor (semen, pelos, piel) c) Detección de embarazo.
a) Para asistir a la víctima. b) Para establecer el nivel intelectual y caracerísticas psíquicas de la paciente.
a) De las lesiones. b) Profilaxis y seguimiento de ETS en los casos en que se justifique. c) Anticoncepción de emergencia.
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN. La calidad de la atención inicial ofrecida a las víctimas tiene importancia primordial, pues frecuentemente la asistencia que ellas reciben en el Servicio o Departamento de Guardia del Hospital al que acuden en busca de auxilio, es la única asistencia profesional relacionada con el trauma que recibirá la mujer en su vida. Un protocolo minucioso y claro, disponible en un medio como el Hospital Público, facilita la asistencia rápida y eficiente, permitiendo disminuir la cantidad y gravedad de problemas posteriores, alejados en el tiempo, que pueden padecer las víctimas al superar la emergencia.
Violación. Respuesta del Hospital Público al reclamo de asistencia. Experiencia y Protocolo del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos Eva Perón (Ex Hospital Castex). San Martín. Pcia. De Buenos Aires. Autores: Mormandi, Juan Osvaldo* y Tilli, Miguel** * Jefe del Servicio de Ginecología ** Jefe del Consultorio de Control de Infecciones en Ginecología.
INTRODUCCIÓN. Las conductas ilícitas relacionadas con la integridad sexual, se encuentran jurídicamente encuadradas en el Código Penal vigente en la República Argentina, bajo el título “Delitos contra la integridad sexual” (Texto conforme a la Ley 25.087), que incluyen en lo que aquí interesa, a la violación, el abuso deshonesto y el estupro. El delito de violación se configura cuando un individuo “penetra” a otro individuo de sexo femenino o masculino sin consentimiento del mismo. Esto implica que la condición para la existencia de este delito es la falta de aceptación de la víctima, por lo que no es necesario otro tipo de agresión más que la sexual. La penetración debe ser a través de un “orificio natural” (término del Código Penal: “cualquier vía”), como la vagina, el ano o la boca. La presencia de otros signos de violencia agravaría el delito. La definición legal de violación puede variar en distintos países, pero la mayoría de las definiciones considera violación a la penetración vaginal, anal u oral, mediante el pene, dedos u otros objetos, sin consentimiento de la víctima. En los Tribunales de San Martín, Provincia de Buenos Aires, se han registrado entre el 1-9-01 y el 31-8-02, 323 denuncias por delitos contra la integridad sexual, de los cuales 79 correspondieron a violación y el resto a abuso sexual simple y calificado. Según el National Women’s Study, el 13% de las mujeres adultas de los EEUU, han padecido una violación en su vida, lo que equivale a 683.000 mujeres en un año. En EEUU el 29% de las violaciones ocurrieron cuando las víctimas tenían menos de 11 años de edad, el 32 % entre los 11 y 17 años de edad, el 22% entre los 18 y 24 años. Es decir que la violación en los Estados Unidos de Norteamérica es una tragedia de la juventud (1). Estas cifras adquieren mayor magnitud considerando que se estima en menos del 16 % el número de casos denunciados por las víctimas y en un 17% el número de víctimas que buscan asistencia médica después de la violación. A su vez, muy pocos violadores son detenidos y menos llegan al juicio penal. Menos del 1% de los violadores cumplen condena en prisión. La cantidad y gravedad de problemas posteriores, alejados en el tiempo que padecen las (stress postraumático, depresión, ansiedad, conductas contrafóbicas, secuelas cicatrizales, problemas familiares, laborales, legales, etc), pueden minimizarse por una intervención asistencial adecuada y rápida (2-3). Existen centros especializados para brindar asistencia en estos casos, como los SACC (Sexual Assault Care Center) de Canadá y EEUU (4). En la Argentina no se cuenta con protocolos con normas precisas y uniformes para todos los Hospitales Públicos, que faciliten una asistencia eficaz. En el Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón” (Ex Hospital Castex), de San Martín, Buenos Aires, aplicamos un protocolo que intenta dar respuesta adecuada y rápida al interrogante: ¿ Qué hacer cuándo la víctima de una violación requiere asistencia médica? (5). OBJETIVO. Analizar la experiencia internacional y la experiencia personal en la atención de mujeres que requieren asistencia en el Hospital Público, por haber sido víctimas de violación. Presentar un protocolo que facilite la realización en el Servicio de Emergencia de Hospitales Públicos, de acciones y procedimientos tendientes a preservar la salud (en sus aspectos físicos, psiquicos y sociales) de la presunta víctima de violación, resguardarla jurídicamente y conservar material probatorio que, al posibilitar la identificación del o los agresores, beneficie a la víctima y a la comunidad PACIENTES Y MÉTODOS. Desde enero de 1997 hasta diciembre de 2001, seis pacientes reclamaron asistencia en el Servicio de Ginecología del HIGA “Eva Perón”, por haber sido víctimas de violación. Las edades de las víctimas fueron: 11, 15, 17, 21, 25 y 27 años. (Edad promedio: 19.3 años). El tiempo transcurrido entre el ataque y la concurrencia al Hospital osciló entre 16 horas y 90 días. Demoraron menos en consultar, las mujeres mayores de 21 años (16 horas, 2,5 días y 5 días) Concurrieron a controles posteriores 2 de las 6 pacientes (33%). El control más alejado fue a los 3 meses de la consulta inicial. El análisis de publicaciones de centros especializados de Canadá y USAmuestra resultados porcentuales similares a los propios, con similares ventajas e inconvenientes relacionados con los procedimientos aplicados. Sin embargo la casuística, documentación, análisis de datos y el control de gestión de estos centros, cuyos servicios incluyen el examen físico, la disponibilidad de kits para recolección de evidencias de ataque sexual, documentación del mismo, provisión de medicamentos específicos y testificación en los tribunales de justicia. aportan una experiencia digna de ser imitada. Ello nos estimuló para la elaboración del siguiente Protocolo: Protocolo de Asistencia a la Víctima de Violación. Servicio de Ginecología del HIGA “Eva Perón” de San Martín, Buenos Aires.
Si la mujer presenta lesiones que ponen en riesgo su vida o su integridad física, tomar todas las medidas necesarias para preservarlas (anestesias, transfusiones, cirugía, traslado a Unidad de Cuidados Intensivos, etc). 2- Condiciones ambientales. Deben ofrecer las máximas condiciones de comprensión, contención y privacidad, para asistir a una persona en estado de emoción violenta, seguramente angustiada y temerosa por su presente y futuro físico, psíquico, sexual, familiar y social.
Tener presente que de lo exhaustivo de los datos obtenidos en el primer examen médico realizado a la víctima y del adecuado registro en el libro de guardia y/o la historia clínica institucional, puede depender no sólo la salud de la paciente, sino también la posible identificación del o los agresores, con las consecuencias jurídicas que ésto puede tener en beneficio de la paciente y de la comunidad. También los datos obtenidos y registrados pueden servir para aclarar falsas denuncias que, si bien son excepcionales (se estiman en menos del 1 %), pueden convertirse en una tragedia para el falsamente acusado.
b) Antecedentes de enfermedades previas. c) Datos relacionados con el ataque sexual: Qué, Cuándo, Dónde, Quién y Cómo ocurrió Qué ocurrió, dejando constancia encomillada del relato. Cuándo ocurrió, anotando día y hora. Si hubo demora de días, consignar el motivo (miedo, amenazas, verguenza, etc) Dónde ocurrió, lugar público o privado (describirlo), si estaba allí o fue llevada. Quién o quiénes refiere que fue o fueron los autores , conocidos, desconocidos, y si es posible, su descripción. Cómo ocurrió , tipo de acceso carnal (vaginal, anal, fellatio, masturbación, etc). Si hubo amenazas, uso de armas blancas, de fuego, ataduras, golpes, etc. Si se administraron drogas, alcohol, anestésicos, etc. Si hubo o no pérdida del conocimiento. .
Es conveniente que la paciente se desvista de pié, sobre una sábana o papel limpio descartable, a fin de permitir que se depositen pelos, fibras u otros elementos posiblemente útiles como evidencia. Sus ropas, si no fueron cambiadas, debieran guardarse en bolsas de papel, rotuladas y selladas. Las ropas mojadas debieran ser secadas con aire antes de ser guardadas en las bolsas de papel y finalmente en un recipiente impermeable.
a) Extragenital : especialmente cabeza, cuello, muñecas, mamas y piernas, buscando lesiones o secuelas de golpes, cortes, ligaduras, mordeduras, etc. b) Genital y paragenital : buscar y describir contusiones, hematomas, escoriaciones ungueales, mordeduras, desgarros vulvovaginales o himeneales, perineales, anales, etc. 9- Toma de muestras para laboratorio: Considerar que pueden tener importancia, no sólo para diagnosticar posibles ETS, sino también para la eventual identificación del presunto agresor.
Evaluación inicial: Interesa especialmente detectar Neisseria gonorreae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, sífilis y virus VIH y Hepatitis B. Para cumplir con este propósito, es necesario disponer de estos estudios las 24 hs. de los 365 días del año Recoger material para examen microscópico directo y para cultivos de contenido vaginal, endocervical, de región anorrectal y de cada sitio donde hubo penetración o intento de penetración. Efectuar frotis para examen microscópico en fresco y Gram. Conservar material en tubos estériles secos, en tubos con solución fisiológica y en medio de transporte apropiado para aerobios, anaerobios, chlamydia, etc., si se dispusiera de ellos. Tomar muestras de sangre para serología de sífilis, VIH y hepatitis B. Puede ser de utilidad conservar una muestra de sangre en el freezer para eventuales pruebas futuras. La FDA aprobó el uso de técnicas de amplificación del DNA (PCR o LCR) por su mayor sensibilidad. De ser positivas, sugiere confirmar por otro método. No se aconseja el uso de ELISA o Inmunofluorescencia directa por la alta tasa de falsos negativos y positivos.
SeguimientoA los 7-14 días a fin de detectar posibles nuevas infecciones adquiridas durante o después de la violación. Repetir los estudios microbiológicos iniciales (a menos que haya recibido profilaxis antimicrobiana) y la serología para Lúes y HIV a las 6 semanas, a los 3 y 6 meses.
Semen : Los sitios de tomas de material y el modo de transporte, son iguales a los indicados para el diagnóstico de ETS. Elementos de presunto agresor : buscar y guardar pelos sueltos (en pubis y ropas) y restos de piel (raspando debajo del borde libre de las uñas, si la mujer refiere que se defendió con rasguños).
Una de las muestras de sangre se destinará a dosar subunidad b de gonadotrofinas coriónicas, a fin de conocer si la mujer estaba o nó embarazada antes del ataque sexual. Si el test es negativo, se informará a la víctima sobre la posibilidad de realizar anticoncepción de emergencia (ej. Píldoras postcoitales) y de sus ventajas e inconvenientes. Si la mujer lo consiente, se administrará la medicación lo antes posible.
10- Examen psiquiátrico. a) Para asistir a la víctima, brindándole apoyo y contención. b) Para establecer el nivel intelectual y caracerísticas psíquicas de la paciente. Esto último permitirá establecer fehacientemente la verosimilitud de su relato (el índice de falsas denuncias es menor del 1 %) y evaluar las posibles consecuencias psíquicas de la violación, facilitando la reinserción familiar y social de la víctima. 11- Tratamiento. a) De las lesiones. La gravedad o importancia de las lesiones indicarán las prioridades. La emergencia puede llevar a priorizar la preservación de la vida o a reparar lesiones graves, pero no debe olvidarse el concepto de intentar no destruir posibles elementos de prueba en el afán de evitar un mal mayor. Si hubieran lesiones visibles u ocultas que pudieran agravar la angustia de la mujer, por razones estéticas o por alterar su esquema corporal, recurrir en lo posible a un cirujano plástico para su reparación precoz
La oportunidad y el tipo de profilaxis de ETS no cuenta con consenso unánime. El C.D.C. recomienda no realizar tratamientos rutinarios y propone evaluar individualmente la indicación. Profilaxis para ETS : Vacuna para HBV (indicada en el momento de la evaluación inicial, y luego completar esquema: 1-2 meses y 4-6 meses) Tratamiento empírico para: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis con: ceftriaxone 125 mg IM monodosis + metronidazol 2 g oral monodosis+ azitromicina 1 g oral monodosis o doxiciclina 100mg/12 hs 7 días Terapia antiretroviral para HIV: Debe tenerse en cuenta que el riesgo de adquisición de HIV, dependerá del tipo de penetración (oral, vaginal o anal), de la presencia de trauma, de la presencia o ausencia de eyaculación, de la carga viral en el eyaculado y de la presencia de una ETS o lesiones gentitales en el violador o la víctima. Antes de decidir la administración de una terapia antiretroviral post exposición, también se deberá: - Considerar el tiempo entre la exposición y el inicio de la terapia ( que no debe ser mayor de 72hs.) - Conocer datos acerca del violador - Informar sobre riesgos y beneficios de la terapia - Falta de evidencias sobre eficacia y toxicidad en estos casos - La posibilidad de estricto seguimiento (8) c) Anticoncepción de emergencia. Pueden utilizarse para tal fin progestágenos o asociación estro-progestágena por vía oral. En el primer caso, un comprimido de 0.75 mg de levonorgestrel, y otro comprimido 12 horas después. En el segundo caso, el clásico método de Yuspe, consiste en la administración de dos dosis (una cada 12 horas) de 100 m g de etinilestradiol + 0.5 mg de levonorgestrel. La eficacia anticonceptiva de la anticoncepción de emergencia es elevada cuando el tratamiento se inicia dentro de las 72 horas del acto sexual y se reduce geométricamente pasado ese lapso (7). Las contraindicaciones de esta medicación son las de los anticonceptivos orales y los principales efectos adversos son las náuseas y vómitos, que pueden reducir la eficacia del método cuando suceden antes de las dos horas de la ingestión de los medicamentos.
12- Denuncia: La violación es un delito cuya denuncia es dependiente de instancia privada, es decir que su investigación se inicia por acusación o denuncia del agraviado, de su tutor, guardador o responsable legal. En caso de que la víctima sea menor de edad y no tenga padres, tutor o guardador, o cuando el imputado es uno de sus ascendientes, tutor o guardador (artículo 72 del Código Penal), se procederá de oficio. Si estuviéramos ante la presencia de una mujer supuestamente violada con signos de agresiones físicas importantes o que incluso haya fallecido, en tal caso, por las lesiones o el homicidio no existe la limitación propia de los delitos de instancia privada (también por aplicación del artículo 72 del Código Penal). Precisamente por tratarse de delitos de acción pública, cabe considerar lo establecido en el art. 177 del Código Procesal Penal de la Nación, que dice en su caso: “Tendrán obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio: 1°) Los funcionarios o empleados públicos que los conozcan en el ejercicio de sus funciones. 2°) Los médicos, parteras, farmacéuticos y demás personas que ejerzan cualquier rama del arte de curar, en cuanto a los delitos contra la vida y la integridad física que conozcan al prestar los auxilios de su profesión, salvo que los hechos conocidos estén bajo el amparo del secreto profesional”
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN. La calidad de la atención inicial ofrecida a las víctimas tiene importancia primordial, pues frecuentemente la asistencia que ellas reciben en el Servicio o Departamento de Guardia del Hospital al que acuden en busca de auxilio, es la única asistencia profesional relacionada con el trauma que recibirá la mujer en su vida.(6) La atención brindada por distintos prestadores es variable y tiene diferente impacto sobre la futura calidad de vida de las víctimas de un ataque sexual. Se han documentado reacciones positivas con mayor frecuencia entre mujeres que acudieron inicialmente a centros especializados en ataques sexuales que entre mujeres que acudieron en primer lugar a la policía o a médicos generales.(9) Los Sexual Assault Nurse Examiners (SANEs) de Ontario, iniciaron su actividad en 1995 para proveer asistencia a las víctimas de violencia sexual. Actualmente brindan un número de servicios que incluyen examen físico, colección de kits de evidencias de violencia sexual (SAEKs), documentación del ataque o violación, provisión de medicamentos y testificación en los tribunales de justicia (4). Uno de los beneficios más llamativos de la atención por personal especializado en violencia sexual, es la disminución del tiempo de espera y de la duración de la asistencia. Ambas situaciones, cuando se prolongan, son conflictivas y angustiantes para las víctimas de violación.(10-11) Un protocolo minucioso y claro, disponible en un medio como el Hospital Público, facilita la asistencia rápida y eficiente, permitiendo disminuir la cantidad y gravedad de problemas posteriores, alejados en el tiempo, que pueden padecer las víctimas al superar la emergencia (2-3-4-5).
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and its original conceptual basis. Am J Psych 1995;152:1705-13.
in a Canadian hospital. J Emergency Nursing, 2002; 28(1); 18-23
médica. Ginecología Activa 1997; 1: 11-12
Ed. Trillas, Méjico, 1986.
Contraception. Fam Plan Perspect 1996; 28: 58-64
Violence Vict 1996;11:143
J Emerg Nurs 1991;17:1-2.
Memphis Sexual Assault Resource Center, 1995
PALABRAS CLAVE. Violación, ataque sexual, abuso sexual, denuncia. |